卫生许可证申请书

申  请  单  位

经  济  性  质

单 位 负 责 人

法人及法人代表

单  位  地  址

电          话

职  工  人  数

应 体 检 人 数

固定资产（万元）

使  用  面  积

竣工验收认可书号

原卫生许可证号

申请许可项目：

申报材料及保密要求：

编  号                   材 料 名 称                     页  数

卫生设施：

主管部门意见

（公章）

年   月   日

收到申请书日期

年   月   日

卫生监督人员       

经办监督员意见

卫生监督人员           

年    月    日

卫生监督机构审批许可项目

       （公章）

        年    月    日

发 证 日 期 及 编 号

年   月   日

   编  号                       

               年     月     日

有效期限

               年     月     日

备注：