资中县医疗服务市场现状调查与对策

资中县医疗服务市场现状调查与对策

资中县卫生执法监督大队  罗源

党的十八届四中全会提出，全面推进依法治国的总目标是建设社会主义法制体系，建设社会主义法治国家。2015年1月3日，四川省人民政府发布《关于深入推进依法行政加快建设法治政府的意见》，提出大力推进综合执法，健全行政执法和刑事司法衔接机制，强化对行政权力的制约和监督。四川省卫生计生委6月17日发布《关于四川省卫生监督落实依法治医工作方案》，9月16日发布《关于进一步加强卫生计生日常监督工作的通知》，提出医疗机构落实依法执业主体责任，卫生计生行政及监督机构落实监管责任。

卫生和计划生育监督是国家管理卫生和计划生育事务的重要形式，是社会主义法治建设的重要组成部分，卫生监督机构代表卫生计生行政部门执行国家意志，维护国家公共卫生和医疗秩序，保护人民群众的健康权益。随着国家医药卫生体制改革逐级向核心区推进，由于受体制、机制、人事以及财政等方面因素的制约，医疗卫生监督存在的问题日益突出。为此，我们对资中县医疗服务市场进行调查分析，探讨下一步的工作对策。

一、调查目标和对象

（一）目标

通过对我县医疗机构的监管情况摸底调查分析，探讨符合我县实际的医疗卫生监管模式，强化医疗机构依法执业意识，维护和保障人民群众的健康福祉。

（二）对象

资中县辖区内各级各类医疗机构、资中县卫生执法监督大队（以下简称“大队”）

二、调查方法

（一）问卷调查法

制作统一的调查表，深入基层医疗机构，进行广泛地调查，摸清调查对象的基本情况，掌握原始基本数据。

（二）访谈法

适时采取个别访谈或集中座谈。设计谈话提纲，营造良好访谈氛围，善作访谈记录，侧重对调查对象个性和共性的研究。

（三）文献法

以资料为根据，以法律为准绳。通过汇总卫生监督月报表和半年基础数据统计表，收集、分析相关医疗机构的监督意见书等，把握调查对象特征的普遍性和特殊性。同时，查询相关医疗法律法规、卫生标准和技术规范，确保调查研究更深入，更有效。

三、调查内容

包括调查对象的单位基本情况、执业及管理情况、临床用血管理、消毒管理、妇幼保健、精麻药品管理、放射卫生、医疗广告及义诊管理、传染病和院感管理、医疗文书、临床用药等11项医疗卫生相关信息，

四、调查结果

（一）基本情况

资中县位于沱江中游，成渝线中段，东西长64.49公里，南北宽52.13公里，总土地面积1733.96平方公里。辖33个镇（乡）， 392个行政村，58个社区居委会，131.3万余人，平均人口密度为756人/平方公里（为全省其它地区人口密度的4.5倍）。

目前，全县现有医疗机构1408个（不含计生服务机构），其中县直医疗机构5个，民营医疗机构7个，乡镇（中心）卫生院33个，门诊部2个，诊所159个，村卫生室1191个，医务室5个，其它医疗机构5个。截止2014年12月，全县现有床位2194张，卫生技术人员3361人，其中执业医师993人，执业助理医师530人，注册护士1115人，技师（士）121人（含检验师90人），其他人员602人。

（二）工作情况

1、领导重视，周密部署。

市、县卫计局高度重视我县医疗服务市场监管工作，组织召开专题工作会议和监督员业务培训班，分析我县医疗服务现状，研究部署各阶段的监管工作，为我县医疗服务监管工作提供业务指导和智力支持，确保各项行政执法工作组织到位、措施落实、效果明显、达到目标。今年1-7月，大队组织4期专题业务培训，8次案卷评查，网络在线学习79小时/人，开展6次现场模拟执法学习，参加省总队、市支队组织的9期培训班，4次集中开展专项检查和“打非”行动。

2、积极作为，履职到位。

大队先后组织开展了医疗广告、医疗废物、传染病防治、临床血液安全、人类辅助生殖技术和消毒产品生产企业专项整治，以及医疗技术临床应用重点整治，根据职能职责组织开展《献血法》《护士条例》等法律法规落实情况的检查工作。

今年1-7月，共出动执法人员860人次，车辆80台次，监督检查医疗机构3000余户，覆盖率达100%，处理各类举报线索12条，制发卫生监督意见书5000余份，查处违法案件15起，行政罚款3.34万元，其中：依法立案查处7件，简易处罚8件，警告23家，责令整改39家，没收医疗器械药品9箱，取缔无证行医7家（包括摆摊设点3家），撤除违规医疗广告4处。

3、强化协管，筑牢根基。

2011年12月，我县开始实施卫生监督协管工作制度。2014年5月，在村卫生室设立卫生监督信息员。全县现有专（兼）职卫生监督协管员144名，卫生监督信息员481名，建立起以大队为依托，卫生院为基础，村卫生室为补充的三级基层卫生监督协管模式。

在卫生监督协管建设方面，大队强调建立起“上下联动、分工协作、网络化监督、信息化管理”的协管工作机制，着力“四个规范”建设（规范巡查方式、规范信息管理、规范线索上报、规范跟踪督导）。大队还结合半年督导、日常指导，通过集中培训、上挂轮训的方式，加大协管工作的督查、指导力度，促进监督执法工作重心下移。今年，已经组织卫生监督协管员培训班3期，培训监督协管员1200人次，发放培训书籍2090册，大大提高了协管人员的素质。

从调查的情况看，各乡镇协管员工作开展情况总体良好，主要表现在收集掌握辖区内机构、卫技人员相关卫生行政许可和资质情况，以及指导辖区医疗机构咨询服务。据统计2012年以来的《卫生协管巡查报表》，40%左右的农村非法行医案件线索是由协管员、信息员提供并协助查处，卫生协管员开展各类卫生宣传活动47场，发放宣传资料1.2万份，参与群众达11.5万人次，实现了卫生监督在农村的无缝覆盖。

4、多措并举，创新监管。

探索城区医疗机构“五统一” （各项标识标牌、制定工作制度、信息公示栏、基础档案盒子、检查及评价标准）规范化监管试点。目前，城区86个非公立医疗机构的试点工作已进入总结验收阶段，下一步大队将在全县医疗机构推行“五个统一”规范化监管，从源头上整顿医疗秩序。

送法下乡强化宣传，着力推进依法治医。执法人员深入基层医疗机构，开展“送法进医院，突出十不准”的卫生法律法规知识培训，强调依法执业，规范服务流程，重视医疗安全。目前，发放卫生法律法规、卫生科普资料1800余份，张贴横幅15附，设置展板30块，提供现场咨询2300余人次。大队还组织17期依法执业培训班，培训各级各类医疗机构的负责人1000余人次。

切实做好卫生监督信息化建设工作。建立“资中卫生监督”门户网站、办公协同网、短信平台，通过电视台、报刊、网站等媒介宣传卫生监督工作，营造良好的卫生监督氛围。严格按照“行政权力公开运行平台”、“刑事司法衔接信息共享平台”和“手持移动执法终端”要求，落实公正文明执法，规范行政权力的行使。

据统计，今年各乡镇报送卫生监督协管信息131条，大队利用政府网站、省、市卫生监督网站推送宣传信息79篇，电视台跟踪报道打击非法行医活动2次。“资中卫生监督”门户网站发布监督动态76条，更新网站内容163条。大队电信短信平台向医疗机构和广大市民编发医疗安全等手机温馨提示短信38000余条。

（三）存在问题

医疗机构监管工作日益受到各级部门的重视。2005年以来，通过专项行动和部门联合行动解决了当前医疗服务市场存在的一些突出问题，但是以下深层次的问题涵待解决：

1、民营医疗机构执业自律行为差。表现为：未严格按照核准登记的诊疗科目范围内开展诊疗活动；部分从业人员未具备相应的从业资质，超范围开展执业活动；医疗文书的书写不规范，病历的管理存在缺陷；消毒隔离观念差，缺少消毒记录；为追逐利益，吹嘘包治百病，存在过度医疗的现象。

2、村级医疗机构依法行医意识淡薄。村级医疗机构的主要负责人多为扎根基层的老医务人员，法治意识淡薄，对违法行为认识不足，自查自纠能力不足，对卫生监督执法重视不够，消极应付。虽然卫生计生行政部门举办了相关医疗执业的法律法规培训，但在监督检查中各医疗机构对“非卫生技术人员”、“超范围执业”等违法现象不甚理解。

3、乡镇卫生院使用非卫生技术人员行为仍然存在。受工资待遇、工作环境、人生理想等多重因素的影响，乡镇卫生院的部分临床科室执业人员未按照注册类别执业现象较为严重，例如：大部分内科医生兼职从事临床儿科诊疗活动，难以满足基层儿科医疗服务需求；缺乏专业的医学影像医生，在严格落实放射诊疗的各项制度方面欠规范。

4、基层医疗机构内部管理不规范。从业人员未穿工作服、佩戴胸牌，各项规章制度制定、落实不完善，未建立健全机构管理档案，医疗文书书写不规范（处方签漏项、门诊日志登记不全。检查发现，大多数个体诊所重视门诊业务，村卫生室忽略日常医疗质量管理，均存在制度落实不到位，存在医疗安全隐患。

5、医疗废物管理形势不容乐观。社会办医（民办医院）和个体医疗机构院感管理工作滞后，表现在医疗机构管理水平及专业人员业务知识缺乏、不懂不会、工作记录弄虚作假现象严重。医疗废弃物不能按照规范要求处置，一次性医疗用品使用后未能及时浸泡消毒、毁形，个别医疗机构甚至直接将便用过的一次性注射器及输液皮条弃之于垃圾桶与生活垃圾混放，处置无记录。

6、打击非法行医困难重重。一是由于非法行医存在长期性、隐蔽性、流动性等诸多特性，无证行医者反调查意识较为强烈，导致调查取证困难，打击工作难度加大；二是非法行医属低成本运作和高利润回报的违法行为，导致出现打而不绝、死灰复燃的现象，居家、巫医、游医等无证行医现象成为医疗市场的死角；三是推拿按摩机构“打擦边球”。这些机构在其机构名称、经营项目名称和项目介绍中使用“中医”、“医疗”、“治疗”及疾病名称等医疗专门术语，甚至宣传治疗作用，误导群众。四是人民群众日益增长的就医需求和社会医疗服务供给的矛盾，加之部分居民和流动人口对无证非法行医的危害认识不足，贪图便宜，缺乏安全就医意识，便给非法行医提供了需求市场。

7、相关医疗卫生服务监管的法律、法规及政策滞后。法律的生命力在于实施，法律的权威也在于实施。现行的医疗卫生法律法规多是十年前制定的，随着医药卫生体制改革和经济的发展，出现新的情况却没有相应的条款予以调整、规范。例如：《医疗机构管理条例》规定“工作人员上岗必须佩带载有本人姓名、职务或者职称和标签”设立了义务条款，却没有规定违背义务的责任追究条款。《医疗广告管理办法》关于违规发布医疗广告处罚条款力度偏低，仅能给予警告行政处罚。《医疗机构管理条例实施细则》关于任用一名非卫生技术人员行政处罚畸轻（责令立即改正，并可处3000元以下罚款），违法成本过低，导致此类突出问题屡打不绝，屡禁不止。

8、历史遗留问题亟待解决。农村城市化和村改居带来的原乡村医生执业、《执业医师法》颁布后未及时办理医师资格认定人员的执业问题。受2005年以前乡镇卫生院改制大环境影响，此类人员无法考取行医资质，却长期在城乡结合部、农村违规开展诊疗活动。这种现象与前些年当地卫生部门没有严格准入条件、把关不严有直接关系，导致执法人员在打非时害怕监督对象集体上访，存在畏难情绪，工作力度不够。

9、医疗广告监管形势严峻。由于民营医疗机构逐利心切，剑走市场化的医疗宣传模式，或未取得医疗广告审查证明，或未依照核准的医疗广告成品样件内容在电视台、报纸、车体、期刊等广告媒介发布医疗广告，误导患者，侵犯患者健康权益，扰乱医疗市场秩序。

10、非公立医疗机构从业人员队伍不稳、人才缺乏。民营医疗机构人才匮乏，虚假宣传和过度包装离退休医务人员，诊疗操作极不规范，医疗质量差。诊所的注册护士很多都是呈空挂状态，未实际开展执业活动。偏远地区乡村医生或奇缺或老龄化严重，群众的就医环境差。

11、卫生监督执法力量薄弱。随着计划生育执法领域的拓宽，大队人力不足、素质不强更加突出；单位级别低，人员身份、待遇不明确，监督职责模糊；经费保障难以到位，交通通讯工具、调查取证器材、信息装备尤为突出；医疗执法办案水平不高，文书档案、信息平台录入不规范，运行机制有待完善。

12、卫生执法联动机制尚未形成工作合力。县卫计局医政股行政审批信息通报不够畅通；与公安部门未形成成熟的打击非法行医司法移送机制；与县疾控中心未形成监督监测的合力；与工商、食药、环保、教育部门存在职能交叉、权责不明、重复执法、效率低下的问题，联合执法配合不紧密，未形成监管合力。　　

五、对策探讨与思考

（一）继续抓好法规宣传，增强依法执业意识。一是各医疗机构要认真组织学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗废物管理条例》等法律法规和相关卫生标准，不断提高从业人员依法执业意识。二是医疗机构法人（负责人）要提高责任意识和守法意识，加强自律，认真落实主体责任，不断强化依法办医、依法治理意识，切实推进依法治医工作进入实施阶段。三是大队在法规宣传方面：一要强化组织领导，确保宣传实效；二要强化协调配合，部门宣传联动；三要强化宣传效果，创新宣传模式。

（二）完善社会保障体系，合理配置医疗资源。一是结合人口分布状况、居民健康水平和机构功能定位，进一步优化医疗机构设置规划，科学配置医疗资源，构建分工明确，竞争有序，不断满足多层次需求的医疗服务体系，保证人人享有基本医疗卫生服务。二是加快实施并且完全覆盖新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，加大农合的监管力度，努力解决农民看病难、看病贵的问题。三是积极推进全民医疗保险制度、公立医院取消药品加成改革、新农合大病保险制度，应制定统一便捷的支付政策，不断扩大医疗保障的覆盖面。

（三）严格依法监管，规范执业行为。一是严格规范医疗机构执业行为，各级各类医疗机构必须严格按照执业地点、诊疗科目进行医疗活动，严禁使用非卫生技术人员和超执业范围开展医疗卫生技术工作。二是严格规范医疗技术准入，严禁未取得《母婴保健技术服务执业许可证》《放射诊疗许可证》擅自开展相关医疗技术的行为，认真落实临床医疗技术审核、监管工作。三是按照《医疗机构从业人员行为规范》要求，进一步规范医务人员执业行为，确保医疗卫生安全。四是医疗机构必须建立健全各项制度，严格执行诊疗操作规范，规范医疗文书书写和管理。

（四）改进监督方式，加大监督力度。一是按照国家卫生计生委《关于切实加强综合监督执法工作的指导意见》系列文件精神，整合卫生计生系统监督资源，不断完善综合监督执法体系，理顺工作机制，加强队伍建设。二是大队要深入推进卫生计生执法监督网格化管理工作，按照属地管理，“谁监管，谁负责”的原则，做到任务包干、责任到人；设立专业组，狠抓监督业务建设，培养一批高精尖复合型的执法人才。三是实行专项整治与日常监管相结合，定期检查和回访巡查，柔性执法与严格执法相结合的卫生行政执法综合模式，确保监督覆盖率达到99%。四是要拓宽监管手段，加大执法力度，畅通群众投诉机制，将信息化监管手段与社会舆论监督手段相结合，从源头上严抓违法医疗广告的发布。五是强化协管巡查力度，对于医疗机构的任何违规行为从重从严从快进行严肃处理。

（五）进一步规范执法行为，加快卫生监督机构规范化建设。一是落实执法责任制和卫生监督稽查工作机制，实行责任追究，树立依法办案意识、调查取证意识和案件移送意识。二是切实履行监督职责，完善内部规范化管理，做到法定职责必须为，法无授权不可为，严禁以罚代管，以罚代刑。三是优化职工队伍，狠抓监督员业务培训，积极协调人事编制部门，逐步引进年轻化专业化执法人才。四是抓实卫生监督信息化建设，外塑形象，广泛开展卫生法律法规的宣传，在全社会形成“执法为民、护卫健康”的强大力量。

（六）正确认识遗留问题，着力实施治本之策。一是立法部门要科学立法，提高立法质量，尽快出台《基本医疗卫生法》，构建完善的卫生法律法规体系，确保卫生行政执法有法可依。二是卫生计生行政部门要坚持疏堵结合、标本兼治的原则，积极按照国家相关方针和政策，创造性地结合县域医疗市场发展实际，逐步解决原乡镇卫生院改制人员的待遇问题、执业医师资质认定问题，以及高龄乡村医生养老问题等，从源头上铲除非法行医和社会不稳定因素。三是深化卫生监督体制改革，积极争取政府的重视和支持，努力实现机构级别、人员待遇、经费保障的显著提高，促进卫生监督事业又好又快发展。

（七）解放思想，转变观念，勇于探索，立足实践。一是以“三严三实”为指导，发扬钉钉子的精神，统一思想，埋头苦干，由“有为”而争取“有位”；树立“功成不必在我”的胸怀和境界，不忘为民之初心，不忘有位之初心，杜绝任何形式的“人情案”“权力案”。二是主动适应卫生计生综合执法的新常态，突出执纪特色，抓实重点动作，继续深化医疗机构约谈工作制度，规范服务行为；全面实施基层医疗机构“五统一”规范化管理工作，奋力开创医疗服务市场监管新局面。三是推动成立民营医疗机构协会、个体诊所协会，促进行业自律和诚信建设，维护公平竞争的市场环境。四是突出重点领域监管，打造卫生监督特色，尤其突出抓严抓细抓好新农合、计划生育、非法行医三大领域的工作，以壮士断腕的精神，义无反顾，勇挑重担，办特色案、创示范监管单位，努力走出一条具有资中特色的卫生执法监督路子。