顺德“新生儿感染死亡事件” 涉事医院被撤销三甲医院资格

澎湃新闻 2019-05-20 20:35:02

5月20日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）从相关渠道获悉，国家卫健委近期召开全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议，通报南方医科大学顺德医院“院感事件”的经过和处置情况。

通报材料显示，广东省调查组进入该院后，仍然发现部分喉镜等急诊医疗物品和设施的清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，消毒和感染防护工作不到位等情况。

通报材料还介绍了此次事件的处理结果：广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，责令其针对存在的问题限期整改。

广东省卫生健康委员会此前在5月11日通报，认为“这是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染事件，5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治疗”。

一位参与前述电视电话会议的医院人士告诉澎湃新闻，5月10日，国家卫健委召开举行了全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议，与会者主要是各大医院领导和卫生健康单位人员，近期各地医院陆续召开全员会议传达精神，并在各自医院展开感染预防与控制专项排查工作。

通报材料披露了此次院感事件的较为详细经过。

通报显示，4月1日起，南方医科大学顺德医院新生儿科陆续出现多起患儿不明原因发热，至4月14日，停止接受病人，在此期间医院共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状，9日起，医院开始向外院转送患儿，先后安排37名患儿转向其他医院治疗，但未如实告知接收医院转诊原因。4月3日到20日之间，有5例新生儿相继死亡。

通报认为，“此次事件暴露出当地卫生健康行政部门和部分医疗机构，以病人为中心的理念淡化，质量安全意识缺失，医德医风教育不足等一系列问题”。

通报称，南方医科大学顺德医院存在医疗安全隐患，医院感染专职人员配置不足，难以保证工作的连续性。一些医务人员对医院感染相关制度不知晓，工作人员对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。2018年至今，该院未开展新生儿科目标性监测，未及时发现医院感染，违反规定将患儿分批转院，未如实告知接受医院转诊原因。4月1日到14日，该院多例患儿陆续出现不明原因发热症状，明显高于以往平均水平，但医院感染意识淡薄，组织处置措施不力。

通报还提到，涉事医院感染管理不科学，不规范。出现疑似医院感染病例后，医院没有按照规定程序及时报告，违反规定对疑似医院感染患儿采取转往外院的处理措施。省调查组进入后，仍然发现部分喉镜等急诊医疗物品和设施的清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，消毒和感染防护工作不到位。

通报还提到，广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江重点环节出现的问题，医院对短期内由同一医院转来多名重症感染患者没有足够的敏感性，对转入患儿没有合理评估，医院感染防控存在漏洞。

值得一提的是，该通报还显示，“事件多个环节处理都存在漏洞，导致事态恶化，市、区卫生健康局对医院感染的日常检查和监督不力。未能及时发现重点部门、重点环节出现的问题。”

通报材料还介绍了此次事件的处理结果：广东省已根据中国共产党问责条例，医院感染管理办法的规定，对顺德医院、佛山市卫生健康局、顺德区卫生健康局主要负责人，相关责任人给予处理，广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改。对广东省妇幼保健医院，南方医科大学珠江医院给予通报批评。

这份通报材料要求，今后要对于医院感染事件及时进行调查、取证，将医院感染防控作为“一票否决”项纳入评审、评优、评先等工作；通报还要求，各省级卫生行政部门要在辖区内开展医疗机构感染预防与控制专项排查工作，于6月底前将排查情况书面报送国家卫健委。