（资中县）某有限公司未严格遵守诊疗相关规范、常规案

(资中县卫生和计划生育监督执法大队段勇军)

【案情介绍】

2021年12月28日,A县卫计监督执法大队收到A县卫生健康局转发A县医疗保障局“关于某有限公司有关线索移交的函”(编号:7171)的件。该移交函的附件“某有限公司专案检查违规情形汇总表”显示:“移交卫生健康局进一步处理”的“问题描述”有“1.降低入院标准:通过走访调查核实,发现医院存在55人次降低入院标准收治住院;2.违反诊疗规范:通过走访调查核实,发现医院存在105人次参保人员未经医生本人全程诊治,违规签名违反医疗规范行为;3.违规使用一次性器械:通过重复消毒使用一次性针灸针193554颗,存在违规多记普通针刺、电针诊疗项目费用;4.病历查阅违规:查阅出院病历1760份,部分病历存在放宽入院指针收治住院、不合理检查、不合理治疗、不合理用药、医疗文书书写不规范及其他违反诊疗规范等违规行为”。A县医疗保障局提供了某有限公司相关违法线索的资料:1.“某有限公司出院病历调阅情况汇总表”;2.“某有限公司降低入院标准收治入院”;3.“某有限公司医疗文书违规签名;”;4.“某有限公司重复消毒使用一次性针灸针违规多记费用”;5.“某有限公司出院病历核查”。

2021年12月30日,A县卫生和计划生育监督执法大队根据移交线索,对某有限公司法定代表人钱A,业务副院长钱C,中医科医生魏某进行询问,并制作了询问笔录。

经调查证实:某有限公司违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款、第十五条第一款的规定,依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项、第(九)项的规定进行行政处罚,并结合《某省规范卫生健康行政处罚行政强制裁量权实施规则》,经合议,决定给予某有限公司:1、警告;2、罚款人民币26000元的行政处罚。同时责令其立即改正违法行为。

魏某未亲自诊查、调查,签署诊断、治疗等证明文件的违法行为另案处理。

钱C违反卫生行政规章制度的违法行为另案处理。

某有限公司重复使用一次性医疗器械的违法行为另案处理。

当事人对处罚无异议,于2月14日自觉履行了处罚决定,本案结案。

【案件评析】

一、主体认定

该有限公司有《营业执照》和《医疗机构执业许可证》,具有责任主体资格,既具备法定代表人,又有主要负责人,其《营业执照》显示类型是有限责任公司(自然人投资或控股)。根据《中华人民共和国民法典》第七十六条“以取得利润并分配给股东等出资人为目的成立的法人,为营利法人。营利法人包括有限责任公司、股份有限公司和其他企业法人等。”的规定,有限责任公司属于营利法人,是具有民事权利能力和民事行为能力,依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。故对某有限公司处罚,主体认定正确。

二、违法事实清楚,证据充分

根据《D市医疗保障局等六部门关于印发<D市医保基金监督管理工作协调联动机制工作方案>的通知》(D医保发【2021】44号)的文件要求,结合A县医疗保障局移交材料以及某有限公司法定代表人钱A的询问笔录(2021年12月30日),卫监不再单独组织相关专家对相关病例存在的“放宽入院指针收治住院”、“不合理检查”、“不合理用药”、“不合理治疗”的行为进行认定,直接使用A县医疗保障局提供的相关证据,认定某有限公司存在未严格遵守诊疗相关规范、常规和未按规定填写病历资料的违法行为。

1.根据移交材料,“附件1:某有限公司降低入院标准收治入院”(证实:患者仅治疗时在院,治疗结束后回家休息)、“附件4:某有限公司出院病历核查”【证实:某医院的1760份病历(2018年至2021年)的最终核查情况,其中的256份病历存在的问题:如“不合理检查”、“不合理用药”、“不合理治疗”】,可知:A县医保局组织专家对该有限公司2018年6月至2021年9月纳入医保报销结算住院病历1760份进行查阅,发现部分病历涉嫌违反医保政策、物价政策、诊疗规范等相关规定,要求该有限公司根据文件附件“某医院住院病历调阅情况汇总表”(由相关专家逐份核查病历,手写相关病历中存在的问题,并签名确认形成的汇总表)认真组织核实,并报送反馈意见,该有限公司根据汇总表,报送了反馈意见。A县医保局将存在较大争议的反馈意见,提交医保专家组会商确定,最后专家组以“关于某有限公司病历查阅有关情况的说明”的文件,回复A县医疗保障局。对某有限公司法定代表人钱A进行询问,其承认A县医疗保障局调阅、核查该院2018年6月至2021年9月纳入医保报销结算的住院病历1760份中发现的“放宽入院指针收治住院”、“不合理检查”、“不合理用药”、“不合理治疗”等情况属实,且A县医疗保障局已收回相关违规费用,并对该院相关违法行为进行了行政处罚。故认定某有限公司存在未严格遵守诊疗相关规范、常规的违法行为。

2.2021年4月9日至2021年4月17日,某有限公司中医科医生魏某在外参加业务培训,中途未回医院上班。经询问魏某得知:魏某在去参加业务培训之前书面请假,并与副院长钱C进行了工作交接,参加培训期间未中途回单位上班。培训完,回医院上班后,魏某见病历上有他的名字,就直接签了字,没注意时间问题。询问业务院长钱C,得知:魏某去学习之前确实与其进行了工作交接,工作交接后钱C考虑到交接的病人是先由魏某收治,就使用魏某的账号和名字在基卫系统中进行病历书写、下达医嘱,在2021年4月9日至2021年4月17日期间收治的部分新病人,意向是找魏某看病,于是,钱C就对病人实施了具体诊治,但病历书写和下达医嘱仍使用魏某的账号和名字。经调查,魏某取得执业医师资格,执业类别:中医,执业范围:中医专业;钱C取得执业医师资格,执业类别:中医,执业范围:中医专业,中级技术职称,故魏某、钱C的执业类别、执业范围相同,不存在超执业范围执业。故认定某有限公司存在未按规定填写病历资料的违法行为。

三、违法行为认定及法律适用

1.未按规定填写病历资料的违法行为认定及法律适用

根据《篡改(污损)文件鉴定技术规范》(GB/T37238-2018)“3.1篡改《污损》文件各类在原真实文件的基础上采取各种手段形成的变造文件和各类受污染损坏的污损文件的总称。3.2变造文件在原真实文件的基础上,采用添加改写、擦刮涂改粘贴拼凑、换页、拆封后重密封、消退及防伪老化等技术手段,对原真实文件的局部内容加以改变,导致文件内容或性质已产生变化的可疑文件”。篡改和伪造都是改变了事物原有的意思,用虚假的内容代替真实的内容。对病历篡改、伪造的行为是一种违法行为,在进行判定惩罚标准的时候,要根据篡改、伪造的内容以及严重性来进行判定。当医疗机构伪造、篡改的内容是关键词语、重要数据,影响对医疗机构医疗行为的判断,便可以推定医疗机构具有上述行为。本案中,A县医疗保障局前期已对某有限公司医生魏某2021年4月9日至2021年4月17日期间违规签字的105份病历进行了核查,证实了医疗文书违规签名的事实。2021年12月30日,卫计监督执法人员对钱A、钱C、魏某进行询问,三人也承认了医疗文书违规签名的事实(鉴于A县医疗保障局已对患者进行调查,故执法人员不再进行核实),发现涉及违规签名病历中的患者是真实存在,也在该医院接受了相关治疗。因此,无充分证据认定当事人的行为属伪造病史以达到逃避医疗损害责任或套取医保资金的目的,但其未按规定填写病历资料的违法行为属实。故某有限公司存在未按规定填写病历资料的违法行为。

当事人的行为违反了:①.《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”;②.《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。”的规定。《病历书写基本规范》作为规范性文件只有基本要求没有罚则,《医疗机构管理条例》也无相应条款。当事人未按规定填写病历资料的行为,同时违反了《医疗质量管理办法》、《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定。即:①.违反了《医疗质量管理办法》第二十三条“医疗机构应当加强病历质量管理,建立并实施病历质量管理制度,保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。”的规定,应根据《医疗质量管理办法》第四十四条第(六)项“医疗机构有下列情形之一的,由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正;逾期不改的,给予警告,并处三万元以下罚款;对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员,依法给予处分:(六)其他违反本办法规定的行为。”的规定进行行政处罚;②.违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。”的规定,应根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(四)未按规定填写、保管病历资料,或者未按规定补记抢救病历;”的规定进行行政处罚。当事人一个行为违反两个以上法规,两个法规都有明确处罚规定,属法律竞合,应在不同位阶法规适用中,按“上位法优于下位法”原则选择适用;在同一机关制定法规适用中,按“新法优于旧法”原则选择适用,鉴于《医疗质量管理办法》为部门规章,《医疗纠纷预防和处理条例》为行政法规,根据法律法规适用原则,应优先适用上位法,故本次违法行为使用《医疗纠纷预防和处理条例》进行行政处罚。

2.未严格遵守诊疗相关规范、常规的违法行为认定及法律适用

当事人的行为违反了:①.《医疗质量管理办法》第十七条“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核心制度,做到合理检查、合理用药、合理治疗。”;②.《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心,加强人文关怀,严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规,恪守职业道德。”的规定。参照某有限公司未按规定填写病历资料的法律法规适用原则,本次违法行为亦使用《医疗纠纷预防和处理条例》进行行政处罚。

四、处罚

按照《中华人民共和国行政处罚法》第六条“实施行政处罚,纠正违法行为,应当坚持处罚与教育相结合,教育公民、法人或者其他组织自觉守法。”的立法精神,依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条“对当事人的同一违法行为,不得给予两次以上罚款的行政处罚”的规定,某有限公司未按规定填写病历资料和未严格遵守诊疗相关规范、常规的两个违法行为,虽分别违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第九条第一款的规定,但均应根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条进行行政处罚,从有利当事人的原则出发,按照行政处罚“择其最善”的基本原则选择适用法规,即当事人无论违反条款涉及有多少条,只要处罚条款是在同一条,视为一个行为,按一个行为处罚,根据实际违法行为,在自由裁量空间内决定,其处罚总额不超过处罚条款上限。

因此,某有限公司未按规定填写病历资料和未严格遵守诊疗相关规范、常规的违法行为,应根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项、第(九)项的规定进行行政处罚,鉴于当事人无法定不予处罚、减轻处罚、加重处罚情节或《某省规范卫生健康行政处罚行政强制裁量权实施规则》第七条、第八条所列从重、从轻处罚情节,考虑处罚金额按“一般”阶次计算。参照《某省规范卫生健康行政处罚行政强制裁量权实施规则》第十二条第二款及《某省卫生健康行政处罚行政强制裁量实施标准(医疗部分)》第49项的规定,给予:1、警告;2、罚款人民币26000元(大写:贰万陆仟元整)的行政处罚。

魏某未亲自诊查、调查,签署诊断、治疗等证明文件的违法行为另案处理。

钱C违反卫生行政规章制度的违法行为另案处理。

某有限公司重复使用一次性医疗器械的违法行为另案处理。

在《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法追究刑事责任”从文义解释看,第47条表述为“医疗机构及其医务人员”,可以理解为主体还是医疗机构(“其”)。否则,应表述为医疗机构和/或医务人员更妥当。本案中,当事人未按规定填写病历资料和未严格遵守诊疗相关规范、常规,某有限公司作为责任主体,在医疗机构依法执业中起主导作用,未尽《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第二款“医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训,并加强职业道德教育。”的规定的义务。故建议本次当事人违法行为涉及的相关医务人员不再进行行政处罚(魏某、钱C除外)。执法人员于2021年12月30日下达卫生监督意见书,要求当事人强化院内医疗质量管理,加强对医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训。

五、案件评析

“伪造、篡改病历”的表现形式:(一)病历的“伪造、篡改”书面形式:1.大范围修改(如采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹);2.缺页、增页情况;3.冒名签字;4.不如实记录病人入院、治疗情况等。(二)病历的“伪造、篡改”实质改变形式:疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动,形成医疗活动记录的行为。绝大多数情况,医疗机构出现医疗纠纷或事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方,这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由相关专家来判断。

在一般人认识中,篡改和伪造都是改变了事物原有的意思,用虚假的内容代替真实的内容。关于认定医院篡改、伪造病历的问题,个人认为应该回归到病历的本质属性上来,病历是对患者病情和诊疗过程的记载,如果能证明修改的内容变更了这两项内容,则可以认定篡改行为,如果全面改变了记载,则为伪造。但是如果更改的内容与原记载内容根本上是一致的,则不能认为是对病历的实质修改。本案涉及到公安局、医保局、卫健局等多个部门,对某有限公司存在的违法行为,也进行了全面的摸排调查(如:55人次降低入院标准收治住院,105人次参保人员未经医生本人全程诊治的认定),且组织了相关专家参与对违法行为(如:放宽入院指针收治住院、不合理检查、不合理治疗、不合理用药、医疗文书书写不规范及其他违反诊疗规范等)的认定工作,违法事实清楚,证据确凿,充分体现了多部门联合办案的优越性、必要性,案件调查中未发现以伪造病历达到骗取医保的证据,且相关患者的诊治经过也是真实存在,故认定某有限公司未按规定填写病历资料。

本案中某有限公司的两个违法行为,违反同一法律不同条款,依据该法律同一条款的不同项进行行政处罚,现行做法有两种:一是:只要违反条款项是不同的,视为不同违法行为,分别按多个违法行为分别裁量,合并处罚,其处罚总额可以超过处罚条款上限;二是:不论违反条款项是多少条,只要处罚条款是在同一条(下列之一),视为一个行为,按一个行为处罚,根据违法行为之几,在自由裁量空间内决定,其处罚总额不能超过处罚条款上限。个人认为在目前法规尚无明确规定怎么选择适用法规,对于此类法规无明确规定的适用问题,应依据行政处罚“择其最善”基本原则选择适用法规。即在适用法规时,不论违反条款是多少条,只要处罚条款是在同一条(下列之一),视为一个行为,按一个行为处罚,根据违法行为之几,在自由裁量空间内决定,其处罚总额不能超过处罚条款上限。

医疗机构在依法执业中起主导作用,有加强医务人员职业道德等培训的义务,本案中涉及的医务人员较多,经多次讨论、合议,仅对违法行为突出的两名涉案医生进行另案处理,同时责令医疗机构加强医疗质量管理,也是《中华人民共和国行政处罚法》罚教结合立法精神的体现。